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某医院放射工作人员未对患者进行放射防护案

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[案情介绍]
      2018年10月9日某卫生计生监督机构执法人员在执行国家双随机检查任务进行卫生监督管理中发现:某医院放射科放射工作人员唐某为13岁的女性患者彭某做胸部正侧位片数字化摄影的影像片显示未对其邻近照射野的眼晶体、性腺、甲状腺、儿童骨骼等非照射野部位进行屏蔽防护;陈某为70岁的患者邹某做髋关节数字化摄影时,未对其邻近照射野的眼晶体、甲状腺等进行屏蔽防护。执法人员当场制作了《现场笔录》、对现场违法情形拍摄照片5张固定证据,下达《卫生计生监督意见书》,责令该院立即改正违法行为。
      2018年10月9日该案受理,2018年10月10日立案,2018年10月11日卫生计生监督执法人员就案件进一步调查,对放射诊疗工作人员、主管科长、分管领导制作了4份《询问笔录》,并补充案件的其他相关证据。2018年10月18日该案经合议认定,该医院违反了《放射诊疗管理规定》第二十五条的规定。本着“处罚与教育相结合”、“行政处罚自由裁量”、“执法为民”的原则,依据《放射诊疗管理规定》第四十一条第二项、《江西省卫生行政处罚自由裁量权细化标准(试行)》(第七章、二、放射诊疗管理规定)第四十一条细化标准(二)1(2)的规定,决定予以该医院:(1)警告;(2)罚款人民币柒仟元整的行政处罚,同时责令该院立即改正违法行为。该医院自觉履行行政处罚决定,本案2018年10月30日结案。
[案件评析] 
一、主体资格认定准确。
      被处罚主体名称与《医疗机构执业许可证》、 《放射诊疗许可证》、 《居民身份证》等合法证件上面的名称、名字一致。
二、违法事实清楚,证据确凿,定性准确。
      本案办理过程中,为了固定违法事实,在第一次检查时对发现的问题进行了及时全面的证据收集,卫生计生执法人员做了大量细致的工作。在违法主体认定,证据采集环节中,制作了多份《询问笔录》、收集了相关当事人身份及执业资格信息,并对放射诊疗照射现场违法情形等进行了证据固定,形成完整证据链,为顺利办结本案奠定了扎实基础。第二是发现第二例女童未做放射防护的取证是难点也是关键点,监督执法人员由点到面的放射卫生监督检查是可借鉴点,在现场发现一个未对患者做放射防护的违法行为,没有拘泥于监督检查的办案思路和方法,本着认真负责的态度,进一步调取了以往的X射线影像诊断片进行排查,由点及面,进一步了解了医院对受检者X射线检查防护情况整体现状,使隐蔽的违法行为无处遁形,把本来可能被忽视或者不能查实的事实查清,对违法行为的程度的判定进行全面的相关监督检查。
      本案中某医院存在多次出现同一违法行为,卫生监督员在现场调查中很好地运用了调查取证技巧,现场及时照相固定证据,同时对医院放射科的管理资料、相关登记资料、电脑存档的影像片资料、工作人员出具的诊断报告、病人接受放射检查的申请单以及对许可证件的核实等一系列重要资料进行取证并经当事人确认,调查取证仔细全面,本案违法事实证据确凿。在监督检查的同时,卫生监督员对医院管理者和工作人员现场进行了耐心细致的普法教育,使其清楚认识到存在的违法问题,并及时整改。
三、行政处罚程序合法规范。
      从本案中的各种证据可以显示执法人员严格履行了执法亮证、回避、事先告知等法律程序,在行政处罚决定做出前告知相对人陈述申辩的权利,在做出行政处罚决定时告知相对人有行政复议和行政诉讼的权利,做到了程序合法。本案例采用了说理性文书,详细的阐述了每一条违法行为的相关证据、违法条款、处罚依据,一方面保障了被处罚人的知情权,也使被处罚人更好地理解了违法行为和法律法规。
      本案例在量罚时结合《某省卫生行政处罚自由裁量办法(试行)》进行合理裁量,做到了处罚适当。
四、适用法律准确。
      本案中医疗机构配备了防护用品而放射工作人员不按照规定使用,即违反了《放射诊疗管理规定》第二十五条的规定,应依据《放射诊疗管理规定》第四十一条第二项进行处罚。
 [思考建议]
      本案是一起涉及女童和虚弱老人重点放射防护人群的案件。本案的监督管理方法及违法行为程度的判定等值得深思。
一、对放射防护卫生监督管理方法的探讨。
      未进行屏蔽防护这一违法行为的情形的判断取决于我们的卫生监督检查,未进行个人防护问题虽然是常见的问题,但是在日常的监督管理中取证有时存在一定难度。如未对受检者进行个人防护的问题需要监督执法人员进入放射诊疗工作场所才能发现,而放射工作人员发现执法人员后绝大多数人会采取补救措施。本案件现场发现该违法事实时,再查询拍片患者登记本、查阅之前拍摄的存档影像片;查看该科室的放射防护工作的具体开展,包括检查候诊区是否有放射防护的宣传、有没有相关制度上墙,相关的工作记录等;查看其医院的组织机构管理,包括放射防护工作管理委员会的组成、工作职责,有没有形成具体可实施的制度并在应用中、查看有没有召开相关会议及培训,会议记录是否有总结、提议,以及解决提议的措施等。通过以上由点到面的深入监督,我们又通过一张拍摄的影像片获取了另一位患者未做防护的证据,同时发现其医院的放射防护组织机构管理名存实无,科室的放射防护工作的开展不到位,放射工作人员以工作忙碌,防护用品太重穿戴麻烦等原因不愿意、也不重视做防护屏蔽工作,虽然我们只获取了两位患者未做放射防护的证据,但有可能远远不止这个数字,依据《放射诊疗管理规定》、《江西省卫生行政处罚自由裁量权细化标准(试行)》(第七章、二、放射诊疗管理规定)第四十一条细化标准(二)的规定进行行政处罚,2个患者未做放射防护,处罚额度是4000-7000元,3个及以上患者未做放射防护,处罚额度是7000-10000元,虽然处罚不是目的,但要明确违法情形,教育与监督管理同步,要让被监管单位改正到位。细化规范化放射防护监督管理内容,做到及时发现存在的问题,让放射防护监管工作无死角地开展,充分体现执法为民的监督管理理念。
      创新监管模式,形成包括医院放射防护主管工作人员在内的专家队伍定期检查放射工作开展情况,公示检查结果,让医院参与到监管工作中,形成该项工作竞优竞先的良好氛围。
二、让放射防护监管工作成为放射工作日常监督管理的重中之重的探讨。
      合议裁量时有分歧,依据《放射诊疗管理规定》、《江西省卫生行政处罚自由裁量权细化标准(试行)》(第七章、二、放射诊疗管理规定)第四十一条细化标准(二)的规定进行行政处罚,处罚额度是4000-7000元。个别观点认为该院放射防护管理负责人及放射工作人员配合态度好,表示立即整改到位,监管的目的应是教育,应从轻处罚;但有过放射诊疗经历未进行放射防护屏蔽的合议人员都认为放射防护不到位很大程度上危害了患者的利益,国家颁布有关可操作的法规和标准很多,如《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置放射防护条例》、《医用X射线诊断受检者-放射卫生防护标准》(GB 16348—2010)等,出现该行为是放射工作人员极不负责任的表现,加上本案涉及儿童及虚弱老人,都是重点保护人群,应从重处罚。从合议人员换位思考的态度可以看出,如果放射工作防护落实不到位将留下大的隐患,一旦受检者知情,还可能引发医疗纠纷等,于受检者、医院、监督管理单位都是潜在的问题,目前已有医院因此问题而被起诉,解决这一问题势在必要,监管单位应加强监管力度,帮助医院将加强放射防护监管工作放在主要议程,毕竟监督检查的频次几次/年,不可能全面掌握日常工作中受检者屏弊防护的实际情况,医院才是放射防护监管工作的主体,要让医院及其放射工作人员的放射防护行为从法律强制性行为转变为主体意识行为。
三、让儿童、备孕者等特殊人群的完善的放射防护工作先行,建议完善防护不到位相关的法律法规等的探讨。
      本案中儿童的摄影片显示未调整照射野,照射野远超过接收器面积的10%,提醒放射工作人员时他还不理解,认为我们夸大其词,如果单一照射野的此类放射防护不到位的问题只能教育,至于教育的效果显而易见,各大医院摄片时出现此类问题数不胜数。本案未将涉案老人的摄影片放入案卷作为证据也是一大缺陷,因为取证时考虑到放射防护不到位的违法情形不能影响行政处罚的结果,建议完善防护不到位相关的法律法规等。
      X射线检查对人体有损伤。X光对身体的伤害所指的就是电离辐射,如果是强效的可以造成整个身体的损伤,就是细胞的死亡和凋零以及坏死。X线的电离辐射的损伤,一个是确立性的损伤,一个是随机性的损伤。有研究证实,X射线会破坏细胞内部结构,对遗传分子产生难以修复的终身性破坏,进而诱发癌症或遗传性疾病;还有研究表明,X射线会破坏红细胞,可能还会诱发白血病等血液性疾病,还可能引起性腺功能的损害导致不孕不育、生长细胞发展障碍导致身材矮小等发育不良等随机性损伤结果,其中孕妇及儿童是高危人群。儿童对射线的敏感性较成年人强,且年龄越小越敏感。
      《医用X射线诊断受检者-放射卫生防护标准》(GB 16348—2010)对X射线诊断受检者的防护具体要求作了非常全面的规定,比如对儿童受检者的X射线诊断防护要求:7儿童x射线检查的特殊要求 7.1 对x射线防护设备和用品的防护要求 7.1.1 x射线机房应具备为候诊儿童提供可靠防护的设备或设施。 7.1.2应为不同年龄儿童的不同检查配备有保护相应组织和器官的防护用品,其防护性能不小于 0.5 mm铅当量。 2 7.2专用于儿童x射线诊断设备的防护要求7.2.2摄影用x射线机应具备能调节有用线束矩形照射野并带光野指示的装置。 7.2.3 x射线机应配备供不同检查类型、不同儿童年龄使用的固定体位的辅助设备。7.4儿童x射线检查的正当性判断 7.4.1 应根据儿童的特征和诊断要求进行正当性判断,必要时应进行逐例正当性判断。 7.4.2执业医师和有关医技人员应尽可能使用与计划照射相关的受检者先前已有的诊断信息和医学记录,避免不必要的照射。
      7.5儿童x射线检查的最优化 7.5.1对儿童进行x射线检查时,应注意对其非检查部位的防护,特别应加强对性腺、眼晶体及儿童 骨骺等屏蔽防护。  
      以上的要求都很具体,可操作,国家颁布有关法规和标准也很多,对儿童、备孕者、孕妇等应重点防护人群的要求也更具体,也不断地对医生进行放射防护培训,但能够真正执行的医院也不多,对受检者的健康依法防护的漠视会造成其不可挽回的健康损害,且涉及重点人群防护不到位更易发生医疗纠纷,如有纠纷,一旦被起诉医院也是难免败诉。
四、对未做防护的受检者的询问以保证证据链的完整性与避免医患纠纷的矛盾之间的合理处理、对未将涉案老人的摄影片放入案卷保证违法情形的清晰与单一放射防护不到位的问题只能教育等瑕疵的考虑。
      在医疗资源紧张和医患关系紧张的医疗环境下,放射防护与安全又具有专业性很强的特殊性,在做放射防护相关案件时,对未做防护的受检者的询问以保证证据链的完整性与避免医患纠纷的矛盾必然存在,虽然卫生计生监督执法人员在办案过程中注意方式方法可能避免医患纠纷,但都不是绝对的。本案办理过程中,医院表示接受行政处罚并立即改正违法行为,但要求不对涉案受检者进行询问,出于服务医院的角度,本案证据链的完整性欠缺。如有的医院做正面宣传告知,张贴“请在做放射检查前穿戴防护衣等,欢迎拔打举报电话:…”标识语等,倒逼了医院放射工作人员依法履行其防护的法律责任,此院的放射防护工作就取得很好的成绩,监督执法机构的多次检查结果显示未发现该院对受检者未防护事件。
      本案中应将涉案老人的X射线摄影片放入案卷作为该院放射工作人员未调整照射野等防护不到位的另一证据,不管其是否影响行政处罚结果,都应明确其违法情形。
五、本案对放射防护监管与办理放射防护相关案件的启发的考虑。
      放射防护工作的开展应从源头上着手,监管单位、医院、放射工作人员等都应树立牢固的放射防护意识,监管单位要严格依法履行其监督职责,医院要加强对放射诊疗科室的内部监管,正确履行其主体责任,放射工作人员应从法律强制变为自觉履行防护责任的行为自觉,并经多方探索实践,形成完整的放射屏弊防护相关的长效机制。





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